重症肺炎诊断标准
2023-03-18 来源：一生养生【 字体：大中小 】
一、重症肺炎如何诊断
我国中华医学会呼吸病学分会在2006年制定的社区获得性肺炎诊断和治疗指南中，对于重症肺炎提出了明确的诊断标准：1）意识障碍；2）呼吸频率≥30次/分；3）PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗；4）动脉收缩压<90mmHg；5）并发脓毒性休克；6）胸片显示双侧或多叶受累，或入住48h内病变扩大≥50%；7）少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。
以上表现中出现一项或以上即可诊断为重症肺炎，需要密切观察，积极救治，必要时可收入ICU/RICU救治。可以想象一下，在普通病房我们收了一个老年男性，诊断为肺炎，而患者已经发生了意识障碍，或者呼吸频率较快（大于30次/分），氧合不好，血压低，胸片进展迅速，尿开始少了甚至没了…..我们当然要开始警惕，这绝对不是普通的肺炎，而可能是病情较重的肺炎，要格外重视。当然，以上特征并非都同时出现，而是出现一个，我们就要开始排兵布阵了，患者可能血压还好，但氧合系数不到200，呼吸频率快，这也是重症肺炎的表现，不一定非得等到血压垮了才认为是重症。
美国指南、英国指南与我们的有一点点不同，也就是说重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，但总的来说，如果肺炎患者需要通气支持（急性呼吸衰竭、气体交换严重障碍伴有高碳酸血症或持续低氧血症）、循环支持（血流动力学障碍、外周灌注不足）和需要加强监护与治疗，则可认为是重症肺炎，这个大概念放之四海而皆准。
二、重症肺炎发生的危险因素介绍
进入下呼吸道细菌的数量和毒力同宿主免疫防御机制的相互作用是肺炎发病（尤其是重症肺炎）的决定性环节。简单来讲，凡是削弱宿主免疫而增加细菌入侵和移位的因素都是危险因素，临床医生应该认识到这些点，更有利于诊治。
1、宿主因素
老年人，特别是有慢性肺部疾病病史（或其他病史，比如糖尿病）、恶性肿瘤、免疫受损（比如肿瘤行化疗后）、昏迷（比如脑血管意外造成昏迷等）、酗酒等，可以看出年龄是非常重要的因素，因为老年人的防御功能减弱，同一种疾病同一个程度在不同年龄阶段患者上出现，肯定是老年人更加凶险。有的患者可能同时有多方面危险因素，比如80岁老年患者，有结肠癌病史，目前处于化疗阶段等，这时候发生的肺炎就有可能进展至重症肺炎，需特别重视。
2、医源性危险因素
长期住院特别是久住ICU，人工气道和机械通气，长期经鼻留置胃管，胸腹部手术，使用大量糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂等治疗者，这些因素无疑都是高危的。
识别出重症肺炎意义重大，因为重症肺炎首先应选择广谱强力的抗生素，重拳出击，足量、联合用药，抗生素治疗要尽早，一旦怀疑重症肺炎应马上给予首剂抗生素，越早治疗预后越好。综合患者的年龄、基础疾病及免疫状态、病原体的流行分布及所在地区耐药情况、临床病情及肝肾功能等开始经验性抗感染治疗。
三、重症肺炎的症状介绍
1、重症肺炎的一般症状
初有发热、咳嗽、流涕等，然后迅速出现严重的中毒症状，如精神萎靡，面色苍白、灰暗，拒食，呕吐，腹胀。
2、呼吸系统表现
咳嗽、气喘最为突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、脓性痰(细菌性)甚至粉红色泡沫痰(肺水肿时)。体检可见呼吸表浅、频速、鼻扇、吸气三凹征、唇周及四肢末端紫绀。听诊闻中、小水泡音或有喘鸣音。
3、肺炎并呼吸衰竭表现
呼吸困难加重，呼吸浅快，重者转为浅慢，节律改变。三凹征明显或反而不明显，口唇发绀，烦躁或嗜睡、昏迷、惊厥，后期可出现脑水肿、脑疝表现。PaCO2≥6.67kPa(50mmHg)。
4、心血管系统表现及心衰表现
重症肺炎往往出现循环系统受累，表现为脉搏微弱、心率加快、心音低钝呈奔马律、紫绀加重、肺部罗音增多等。严重者可有肝脏肿大、静脉充盈、四肢水肿等心衰表现。出现休克和周围循环衰竭时可见面色苍白、皮肤灰暗湿冷，出现花斑、毛细血管充盈时间延长、血压下降、尿量减少，甚至可有DIC合并出现。
5、神经系统症状
精神萎靡、嗜睡或烦躁、重者意识障碍、视神经乳头水肿、昏迷、惊厥、进而可出现脑疝，患儿因中枢性呼吸衰竭而死亡。并发中毒性脑病时可见高热头痛、呕吐、烦躁或嗜睡、惊厥和昏迷。脑脊液压力明显增高而不伴其他变化。
6、消化系统症状
食欲减退、呕吐、腹泻、腹胀，甚至中毒性肠麻痹。
7、水、电解质及酸碱平衡紊乱
可有脱水或水钠潴留表现，常有代谢性酸中毒表现，严重者可同时有呼吸性酸中毒。
四、重症肺炎的治疗方法介绍
一、西医治疗
1、治疗原则控制肺部感染，改善通气，及时治疗各种严重的并发症并防止各种并发症相继发生，对各种严重的症状及时作对症治疗。
2、治疗措施：一般治疗合理使用抗生素、抗病毒药以控制肺部感染。持续高热可适当使用退热药及物理降温，有超高热者可采取人工冬眠疗法。烦躁不安时可予*或水合氯醛等镇静剂。痰液粘稠不易排出者应湿化吸入气，并使用祛痰剂。有呼吸困难及缺氧表现时给予吸氧。注意纠正酸中毒，适当补充水分，但勿过多过快，液体量一般按每日每公斤60～80ml计算，用维持液(1/3张)于12～24小时内静滴，速度为每小时每公斤5ml，有心衰者液体量及含钠量宜稍低。
并发中毒性脑病的治疗积极治疗原发病，对高热、脱水、缺氧、血液生化改变(如低钠血症、酸中毒等)进行适当处理。对脑症状采取对症治疗，常用急救药物有：
二、中医治疗
1、邪热炽盛
主证：持续高热(可达41℃以上)，喘憋痰鸣，气急鼻扇，面赤口渴，口唇紫绀，舌红苔黄，脉滑数。
治法：清热泻肺，化痰平喘。
例方：麻杏石甘汤合银翘散。
常用药：麻黄、北杏、桔梗、石膏、银花、连翘、黄芩、毛冬青、蚤休。
应急措施：
柴胡注射液每次1～2ml，肌肉注射。
双黄连粉针每天每公斤60mg加10%葡萄糖100～250ml静脉滴注。
清开灵注射液每天每公斤1ml加10%葡萄糖100～250ml静脉滴注。
2、邪陷厥阴
主证：壮热喘急，头痛呕吐，烦躁谵语，继而神昏抽搐，两目上视，舌质红绛。指纹青紫，可透关射甲。治法：平肝熄风，清心开窍。
例方：羚角钩藤汤，清营汤。
常用药：羚羊角、钩藤、水牛角、银花、连翘、黄芩、生地、川贝、茯神、竹茹。
应急措施：
醒脑静注射液5～10ml加入5%葡萄糖中静脉滴注。
清开灵注射液每天每公斤1ml加人10%葡萄糖中静脉滴注。
安宫牛黄丸1/3～1/2丸胃管注入。
痰多者猴枣散1/2支胃管注入。
壮热时柴胡注射液每次1～2ml肌肉注射。
针灸：针刺人中、合谷、涌泉等。
3、心阳虚衰
主证：突然面色苍白而青，口唇发紫，呼吸浅促，虚烦不安，额汗肢冷，右胁下肿块短时内增大，舌略紫，脉微疾数，或可见全身性出血倾向，如衄血、尿血等。
治法：温补心阳，救逆固脱。
例方：参附龙牡救逆汤。
常用药：人参、熟附子、龙骨、牡蛎、白芍、五味子、炙甘草。
应急措施：
丽参注射液5～lOml加入10%葡萄糖中静脉滴注。
生脉注射液15～30ml加入10%葡萄糖中静脉滴注。
有出血倾向者，丹参注射液5～lOml加入5%葡萄糖中静脉滴注。
4、肾不纳气
主证：面色咣白带青，口唇爪甲紫绀，精神萎靡，呼吸浅促，节律不匀，或快或慢，或如叹气样、哭泣样。舌紫暗，脉细微。
治法：温肾纳气。
例方：参附汤、生脉散。
常用药：熟附子、人参、麦冬、五味子、磁石、龙骨、法夏。
应急措施：
参附注射液15～30ml加入10%葡萄糖中静脉滴注。
参麦注射液15～30ml加入10%葡萄糖中静脉滴注。
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